Права пациентов ФФОМС
ПРАВОВОЙ СОВЕТ ПРИ НАЦИОНАЛЬНОЙ АССОЦИАЦИИ ОРГАНИЗАЦИЙ И УПРАВЛЕНЦЕВ СФЕРЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Федеральная антимонопольная служба РФ Москва, ул. Садовая-Кудринская, дом 11
ТЕМА ДОКЛАДА:
«Влияние законопроектов No1027750-7 («О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»)
и No875655-7 («О внесении изменений в статью 32 Закона Российской Федерации «Об организации страхового дела в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (в части повышения роли страховых медицинских организаций в защите прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования)»)
на систему регионального здравоохранения в части изменения условий конкурентной среды.
Оценка возможных последствий на доступность, качество медицинской помощи населению».
Как система работает сейчас?
В настоящее время страховые компании являются посредниками в системе оказания медицинской помощи: больница оказывает пациенту услугу, предъявляет счета страховщику, тот — фонду, и происходит оплата. Одна из основных задач страховой компании - это обеспечить надлежащее качество услуг.
Список обязательств определяется договором, который оформляется и выдается вместе с медицинским полисом ОМС, по закону в них входит:
- передача информации о застрахованном в фонд, а также обеспечение сохранности его персональных данных; - рассмотрение обращений и жалоб, защита прав и законных интересов застрахованных;
- информирование граждан о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, о праве выбора медорганизации;
- информирование пациента о выявленных нарушениях при оказании ему медицинской помощи, о праве на выбор медицинской организации.
Если допущены нарушения, страховые представители занимаются урегулированием разногласий между пациентом и медорганизацией, поясняют во Всероссийском союзе страховщиков.
Также страховые компании осуществляют контроль за качеством медуслуг. Если в больнице организуют проверку и в ходе независимой экспертизы найдут нарушения, то выпишут штраф. Ведение дел пациентов сейчас оплачивается в размере 1–2% от суммы средств, поступивших в медорганизацию по дифференцированным подушевым нормативам.
О чем новый законопроект?
Документ предусматривает важных изменения в системе ОМС:
1. Федеральному фонду обязательного медицинского страхования (ФФОМС) предлагается передать полномочия страховщиков в отношении медпомощи, которую оказывают в федеральных медицинских организациях. Фонд будет осуществлять расчеты, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медуслуг, а также займется предъявлением претензий или иска за причинение вреда здоровью пациента. Нормативы оказания специализированной медпомощи и ее оплаты будет определять правительство, также изменится сам механизм финансирования;
2. В два раза планируется сократить выделяемые страховым компаниям средства на ведение дела: с 1–2% до 0,5–1% от суммы, поступившей в медорганизацию по дифференцированным подушевым нормативам. В пояснительной записке сказано, что это позволит высвободить из бюджета до 6,8 млрд рублей к 2023 году и направить их на реализацию территориальных программ обязательного медицинского страхования.
3. Предлагается финансировать федеральные медицинские центры напрямую из федерального фонда ОМС - для этого в его бюджете обособляется отдельный сегмент для обеспечения работы по ОМС федеральных медцентров.
4. Нововведение - заявительный (а не уведомительный, как сейчас) порядок включения медорганизаций, участвующих в системе ОМС. Заявки должны отправляться в территориальный фонд ОМС, где работает или планирует работать клиника по программе ОМС.
5. Контрольные функции у страховых компаний предлагается забрать и передать фонду. Обеспечивать защиту прав пациентов, информировать их, готовить иски к медорганизациям по конфликтным ситуациям также предлагается не страховщикам, а терфондам.
6. Нововведение касается системы получения медицинской помощи не по месту регистрации, а в другом регионе. Сейчас территориальные фонды ОМС выставляют друг другу счета за таких больных, и при проведении взаимных расчетов возникает много проблем - в разных регионах до сих пор существуют разные тарифы на оказание аналогичных видов медпомощи, и несостыковки тут обычное дело. В законопроекте предлагается планировать объемы медпомощи жителям одного региона в медорганизациях другого.
7. Изменение касается структуры тарифа на оказание медицинской помощи. Сейчас тариф состоит из жестко оговоренных статей: оплата труда медиков, закупка лекарств, проведение лабораторных исследований, оплата коммунальных услуг. Например, приобрести новое оборудование за счет тарифа клиника не может.
Риски связанные с принятием законопроекта:
- после принятия поправок может вырасти число случаев ненадлежащего оказания медуслуг, Контролировать работу больниц должен будет ФФОМС, а он тоже подотчетен Минздраву. То есть фонд финансово не заинтересован находить нарушения в медорганизациях и налагать штрафы;
- может снизиться доступность высокотехнологичной медицинской помощи в "своем" регионе в связи с новой схемой финансирования, которую предлагает законопроект. Пациенты с тяжелыми заболеваниями вынуждены будут обращаться за помощью в федеральные клиники;
- новая система создает риск того, что региональные больницы могут быть ущемлены в объемах финансирования. Сейчас возможно перераспределение средств между медучреждениями регионального и федерального уровня, а после принятия законопроекта это будет юридически невозможно;
- если законопроекты о реформе примут, федеральные медицинские центры станут подотчетны только Федеральному фонду ОМС и будут лишены независимого контроля.
Ограничение права пациента на выбор медицинской организации и снижение доступности медицинской помощи вне территории субъекта РФ, в котором пациенту выдан полис ОМС, в случае закрепления в территориальной программе ограниченного перечня медицинских организаций, которые получат право оказывать медицинскую помощь нуждающимся в ней пациентам:
Из части 5 статьи 15 326-ФЗ об ОМС планируется исключить положение о том, что медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи. Ранее любая и в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в ОМС, должна была быть оказана в полном объеме в соответствии с программой госгарантий. А это прямое нарушение прав пациента на доступность медицинской помощи, гарантированных Конституцией, положениями закона ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Если поправки в закон об обязательном медицинском страховании (ОМС) будут приняты, то доступность и качество медицинской помощи снизится: пациенты будут ограничены в выборе места лечения, а медицинские организации получат право отказать больным в медицинской помощи.
Возникнут существенные ограничения права пациентов на выбор места лечения, следовательно, могут пойти судебные дела, связанные с отказом федеральных клиник принимать больных из регионов.
Частные клиники видят ограничение своего доступа к работе по ОМС (нарушается конкуренция), пациенты теряют возможность пользоваться этим сегментом службы здоровья бесплатно.
К примеру, чтобы попасть на госпитализацию в федеральный центр в плановом порядке (при онкологических заболеваниях) необходимо пройти целый спектр медобследований. Но все эти исследования проводятся амбулаторно, а амбулаторное звено федеральной медицинской организации не входит в выделенный им бюджет ФОМС, затраты на диагностику включены в территориальные программы. Здесь есть риск, что результаты исследований, полученные пациентом в регионе, могут по каким-то причинам не устроить федеральную клинику.
И тогда пациент вынужден будет дополнительно оплачивать исследования, а не заплатишь - не получишь госпитализацию.
И по поводу сложных пациентов также есть сомнения. Не исключено, что тяжелобольные могут остаться на лечении в региональных больницах. Все тяжелые операции, которые сопровождаются длительной реанимацией, тяжелой сопутствующей патологией и требуют длительного лечения — это очень затратные больные.
И федеральные клиники будут заинтересованы принимать только менее затратных пациентов, которые действительно требуют высокотехнологичного, дорогостоящего лечения, но все же на начальных стадиях заболевания. И по-настоящему «тяжелого» больного, федеральные медорганизации могут не взять.
Как только начнется искусственное администрирование потоков в федеральные клиники, федералы получат неограниченный доступ к «селекции» больных и к объемам, с которыми, возможно, не смогут справиться.
Сейчас, на страховые компании возложена функция ответственности за качество медицинского обслуживания. Если у пациента сложный случай, но ему была не в полной мере или не качественно оказана помощь в федеральном медицинском центре, он мог обратиться в страховую компанию.
Ведь право гражданина Российской Федерации, застрахованного в системе ОМС, на выбор страховой медицинской организации зафиксировано законодательно. Страховая медицинская организация не только выдаёт полис ОМС, но и проверяет объёмы и качество оказания медицинской помощи медицинскими организациями, чем, конечно, страшно их раздражает. Главное, она обеспечивает защиту законных прав пациента на получение бесплатной медицинской помощи на всей территории РФ в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь по ОМС. Пациент, обращаясь к страховщикам, получает решение своих проблем в случае нарушения своих прав, когда: отказывают в получении медицинской помощи по программе ОМС, нарушают сроки ее получения, сталкиваются с просьбами оплатить ту или иную медицинскую услугу, существуют проблемы с госпитализацией.
С принятием нового законопроекта, защита прав пациента в споре с больницей будет возложена на самого пациента. Федеральный фонд медицинского страхования в принципе не предназначен для помощи больным - у него совсем другие задачи. Кроме того, ФФОМС - государственная структура, которая, по новому законопроекту, станет проверять качество работы государственных же клиник и, естественно, всегда будет на стороне клиники, а не пациента.
Пациенты будут лишены права на независимую оценку качества лечения, а само качество оказания медицинской помощи из-за отсутствия полноценного контроля будет неизменно снижаться. ФОМС наделяется одновременно функцией исполнителя и контролера своей же деятельности. По сути являясь регулятором, утверждая нормативные акты по контролю в системе ОМС, ФОМС планирует сам осуществлять функции экспертной деятельности.
Права пациентов будут нарушены. Если бы была налажена система независимой экспертизы, тогда можно было бы доверять этой реформе. Но в случае принятия этого закона проверка, экспертиза оказания медицинской помощи возлагается на ФФОМС.
Кроме того, сейчас, страховая медицинская организация обязана оказать пациенту при необходимости правовую поддержку, в том числе в досудебном и судебном порядках. Теперь, исходя из проекта поправок, пациент лишается еще этих прав. Ведь неправильно полагать, что по всей стране нарушения есть, а в федеральных клиниках их нет, и Федеральный фонд ОМС или Росздравнадзор возложит на свои плечи решение проблем пациентов и защиту их интересов в досудебном и судебном порядках, будут готовить квалифицированные исковые заявления, основанные на данных независимой экспертизы страховой компании.
С уважением,
Председатель правового совета,
Советник МКА "Аронов и Партнеры", практика медицинского права
Юсуфов Асад Махачевич
16 ноября 2020 г.
